ВетераниФахівціБлизькі захисників
ВетераниФахівціБлизькі захисників

Як мотивувати ветеранів і ветеранок із залежною поведінкою до лікування

Розповідаємо про доказові методи, які підвищують мотивацію пацієнтів і пацієнток припинити зловживати та лікувати алкогольну, наркотичну чи гральну залежність.

  • Illustration

    Андрій КарачевськийЛікар-психіатр, нарколог

За сучасними рекомендаціями це – короткі втручання і мотиваційне консультування. Коротке втручання часто називають скринінгом і коротким втручанням (SBI) або, як у Англії, ідентифікацією і короткою порадою (IBA).

У чому полягають короткі втручання

Коротке втручання – це коротка, цілеспрямована, неконфронтаційна, персоналізована розмова з людиною про її проблеми, пов'язані з алкоголем, тютюном, психоактивними речовинами, азартними іграми. Розмова може стосуватися однієї проблеми або всіх одразу. Мета – допомогти людині подумати про свою поведінку, встановити зв'язок між нею і пов'язаними ризиками, шкодою.
Короткі втручання є найбільш ефективними для людей із небезпечною або шкідливою поведінкою, людей під загрозою розвитку залежності. Не призначені для лікування людей, які мають залежність, хоча вважаються корисними для посилення їхньої мотивації до більш інтенсивного лікування.
Якщо людина зловживає алкоголем, підхід покликаний запобігти прискоренню виникнення проблем або їхньому впливу, зменшити споживання. Його можуть проводити в центрах первинної медичної допомоги, відділеннях невідкладної допомоги чи інших лікарнях, установах кримінального правосуддя, університетах. З військовими – також у підрозділі чи медслужбі. Проводити короткі втручання можуть різні фахівці: лікарі первинної і вторинної ланки, медичні сестри, соціальні працівники, поліцейські, командири підрозділів, парамедики, медики медичної служби, психологи. Коротке втручання здебільшого триває 20-25 хвилин протягом однієї зустрічі. Можливі інші варіанти:

    Протягом 10 хвилин одного сеансу.
    Протягом трьох зустрічей по 30 хвилин.
    До 50 хвилин, якщо застосовуються різні техніки.

Коротке втручання містить «скринінг» або «ідентифікацію»: оцінювання рівня ризику для людини, яка вживає алкоголь. Для цього є один із перевірених інструментів:

    Тест ідентифікації розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю (AUDIT).
    Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST).

Після опитування за скринінговим тестом надається зворотний зв’язок. Якщо в результаті скринінгу «не знайдено жодної проблеми» – фахівець/-чиня дає позитивну оцінку й інформацію, як підтримувати такий рівень. Якщо в результаті «ідентифіковано небезпечне або шкідливе вживання алкоголю» – надається коротке втручання.

Які є формати коротких втручань:

    FLAGS: це зворотний зв’язок (Feedback), слухання (Listen), надання порад (Advice), постановка цілей (Goals) і накреслення стратегій їх досягнення (Strategies).
    FRAMES: зворотний зв’язок (Feedback), стимулювання відповідальності (Responsibility), надання порад (Advice), пропонування меню стратегій для змін поведінки (Menu), емпатичність взаємодії (Empathy), підтримка самоефективності (Self-Efficacy).
    5A: запитати (Ask), порадити (Advise), оцінити (Assess), підтримати (Assist), організувати (Arrange).

Ці формати спонукають людину по-іншому подумати про вживання алкоголю: як вона споживає, якою мірою це їй шкодить, чи потрібно щось змінити у вживанні. Це допомагає впливати на зміни.
Якщо скринінг ідентифікував залежність, необхідно застосувати техніки мотиваційного консультування, проінформувати про потребу в спеціальному лікуванні, спрямуватидо фахівця.

У чому полягає мотиваційне консультування

Мотиваційне консультування – це спрямувальний клієнтоцентрований стиль взаємодії. Він покликаний допомагати людині досліджувати та вирішувати свою амбівалентність щодо вживання алкоголю чи психоактивних речовин, позитивно змінювати поведінку. Це набір неконфронтаційних технік, спрямованих на те, щоб клієнт/пацієнт не відчував засудження. Їхній успіх значною мірою залежить від об’єктивного зворотного зв’язку на основі того, що каже людина. Стиль взаємин із пацієнтом/-кою є найбільш важливим аспектом такого консультування.

Головні принципи мотиваційного консультування

  • 1

    Висловлюйте емпатію (співчуття)

    Ключовою є позиція прийняття клієнта/-ки з усіма суперечностям. А також рефлексивне слухання: ваш уважний погляд, вдумливе вислуховування, вербальна й емоційна підтримка, повторення іншими словами. Важливо пам'ятати, що амбівалентність клієнта/-ки – це нормальний прояв хвороби. Ви маєте показувати, що розумієте його/її точку зору, не навішувати ярлики, не нав’язувати свою думку.
    Вашим завданням є слухати та в інший спосіб переформульовувати ідеї, які клієнт/пацієнт обговорює. Так він бачитиме, що ви його розумієте. Водночас не говорити у наказовому способі, не вказувати, що робити. Підхід передбачає м'яку комунікацію, під час якої пацієнт/-ка самостійно приходить до висновків і рішень.. Так людина відчуває повагу й відсутність осуду своїх думок, почуттів, переживань. Бачить ваше щире зацікавлення у ній, її обставинах. Це зміцнить взаємини між вами, дасть людині відчути вашу підтримку. Вона буде більш готова відверто говорити свої справжні думки.

  • 2

    Розвивайте суперечності (амбівалентність)

    Встановіть важливі цілі й завдання клієнта/-ки: чого хоче, прагне, про що мріє. Досліджуйте наявні або можливі наслідки його чи її поточної поведінки. З’ясуйте, чи немає суперечностей між діяльністю і прагненнями людини. Збільшуйте у її свідомості ці суперечності: допомагайте розвинути їх між теперішнім «я» і бажаним у майбутньому. Мета – підвищити усвідомлення наслідків поточної поведінки. Це усвідомлення може заохотити людину до змін, адже вона бачить невідповідність між своєю поточною і бажаною поведінкою. Важливо, щоб людина самостійно наводила аргументи на користь змін, усвідомлювала цю невідповідність. Ефективний спосіб це зробити – активно рефлексивно слухати та переповідати, повертати сказане.

  • 3

    Уникайте аргументації

    Пам'ятайте, що аргументи непродуктивні, а запевнення й директивні рекомендації збільшують опір. Якщо ви відчуваєте опір – змініть стратегію.
    У звичайному консультуванні лікарі чи поліцейські можуть сперечатися з пацієнтом/-кою чи затриманим/-ою. Зокрема, коли неоднозначно ставляться до їхніх змін. І особливо тоді, коли зустрічають опір. Якщо ви намагаєтеся змусити до змін, клієнт/пацієнт стане більш замкнутим, це погіршить взаєморозуміння.
    Аргументи спонукають людину захищатися, не довіряти вам. Це зменшить досягнутий прогрес. Якщо пацієнт/-ка починає захищатися, сперечатися – консультування йде хибним шляхом, необхідно вносити зміни. Найбільший прогрес у зміні поведінки стається тоді, коли пацієнт/-ка наводить власні аргументи.

  • 4

    Оминайте опір

    — Уникайте опору і заперечень. Якщо вони виникають – зупиніться, пошукайте інших шляхів для продовження консультування. — Уникайте конфронтації. Для цього зверніть увагу на щось інше.— Пропонуйте, але не нав'язуйте альтернативні точки зору.— Шукайте у самій людині методи вирішення її проблеми. Підсвідомо клієнт/-ка може їх знає, але потребує допомоги, щоб віднайти їх.

  • 5

    Підтримуйте впевненість клієнта/пацієнта у власних силах

    Віра в можливість змінитися і впевненість у власних силах є надважливими мотиваторами. Пацієнт/-ка самостійно обирає особисті зміни та відповідає за їхнє досягнення. Ваше завдання – вірити, що зміни можливі, підтримувати віру людини в свої сили.

Під час зустрічей запитуйте людину:
1) Які переваги у подальшому вживанні алкоголю чи психоактивних речовин.
2) Які недоліки такої поведінки.
3) Чи є недоліки у зміні поведінки. Наприклад, у припиненні вживання.
4) Які переваги від зміни поведінки.

Особливу увагу присвячуйте мотивації до змін, запитуйте: «що ви хочете досягнути та змінити в собі» (яка мета утримання від вживання й одужання); «які є бар’єри на шляху до цілі» (що пацієнт/-ка не хоче змінювати, що заважає).
Можна запропонувати листок особистих цілей (Personal Goal Worksheet) з питаннями [Samp, Kadden, 2001]:

    Які мої цілі у відмові від алкоголю чи психоактивних речовин.
    Які причини йти до цієї мети.
    Які кроки я планую зробити, щоб досягти цієї мети.

Потрібно точно виявити почуття, думки і поведінкові звички, які заважають пацієнтові/-ці взяти на себе зобов'язання за зміну свого стану.
Методика мотиваційного консультування визнає, що людина може прийти на консультацію, оцінку чи профілактичну програму на різних рівнях готовності змінити свою поведінку вживання. Може бути, що вона взагалі не задумувалася про зміну своєї поведінки. Або думала, однак не докладала зусиль. Можливо, вона активно намагається скоротити вживання або вже досягла успіху в цьому. Мотиваційне інтерв’ю покликане вирішити саме ті проблеми, з якими людина стикається на певному етапі. Спонукає по-іншому думати про вживання, розглянути переваги від зміни своєї залежної поведінки. Спонукає говорити про позитивні зміни та втілювати їх. Розмову про зміни можна почати запитанням: «яким ви хочете бачити своє життя і що хочете змінити?» або «як вживання заважає вам досягти те, чого ви хотіли б?».

Техніка мотиваційного консультування OARS

Є однією з базових технік мотиваційного консультування. OARS – це навички, які дозволяють залучати клієнтів у розмову, дослідити їхню амбівалентність щодо вживання психоактивних речовин, прояснювати мотиви й причини скорочення або припинення вживання. До неї належать:

    Відкриті питання (Open-ended questions).
    Визнання (Affirmation).
    Рефлексивне слухання (Reflective Listening).
    Підсумовування (Summarizing).

Є також інші техніки мотиваційного консультування:

    Дослідження бачення теперішнього.
    Запрошення до дослідження «розриву» між бажаним і наявним, ролі проблеми у неможливості руху до бажаного.
    Психоедукація і загальна інформація.
    Рефреймінг: ставлення до залежності як до хвороби, без засудження людини і шкоди її самооцінці.
    Запрошення подивитися на можливі негативні наслідки. Подумати та звернутися знову, коли буде бажання поговорити, довідатися більше про можливість змін.
    Дослідження значення змін, цілей, проблеми. Прийняття своєї амбівалентності. Завдання фахівця/-чині – з нейтральної позиції, без тиску допомогти пацієнту/-ці дослідити значення змін та самостійно прийняти рішення.
    Аналіз «за» і «проти», коротко- і довготермінові наслідки різних шляхів.
    Зіставлення хвороби і мрій на майбутнє, життєвих цілей.
    Листи до проблеми як до друга і як до ворога.
    Лист із майбутнього: якщо проблема вживання залишиться, і якщо ні.
    Підсумкова коупінг-картка.
    Список довго- і короткотермінових наслідків від зміни чи продовження вживання.
    Флеш-картка – перелік усіх причин до вибору шляху змін.
    Лист-послання собі з настановою змінитися (зі словами підтримки).
    Постановка цілі (повне утримання чи контрольоване вживання + позитивне формулювання змін у житті) з планом нагадувань.
    Формування плану досягнення змін.

Уміле застосування цих технік доказово збільшує ймовірність, що ветеран чи ветеранка із залежністю звернеться по допомогу та буде одужувати. Ці техніки застосовні до будь-якої проблеми, обговорення якої викликає заперечення і супротив. У ветеранів і ветеранок це може стосуватися їхнього психологічного, інколи фізичного стану.
Більш детально про техніки мотиваційного консультування можна прочитати в цих джерелах:

    «Мотиваційне інтерв’ювання осіб, які вживають ін'єкційні наркотики». Міжнародний альянс ВІЛ/СНІД в Україні, 2004.
    Changing for Good: A Revolutionary Six-Stage Program for Overcoming Bad Habits and Moving Your Life Positively Forward. James O. Prochaska, John C. Norcross, Carlo C. DiClemente. Published April 24th 2007 by William Morrow Paperbacks.
    UNODC The Treatnet Training Package VOLUME B: Elements of Psychosocial Treatment https://www.unodc.org/ddt-training/treatment/b.html